Les fourmillements dans les bras (paresthésies) déclenchent souvent une cascade d’examens mal hiérarchisée. Nous observons que l’étape la plus discriminante reste l’examen clinique neurologique initial, bien avant toute prescription d’imagerie ou d’électromyogramme. Comprendre la logique de prescription permet d’éviter des explorations coûteuses et parfois inutiles.
Examen clinique neurologique : petites fibres contre grandes fibres
La première étape n’est pas un examen complémentaire. C’est un examen clinique structuré qui teste séparément deux populations de fibres nerveuses. Cette distinction conditionne tout le parcours diagnostique.
Les grandes fibres sensitives véhiculent la vibration et la proprioception. On les évalue par le diapason (pallesthésie) et le test de position articulaire. Les petites fibres sensitives transmettent la douleur et la température, testées par la piqûre d’aiguille et le contact thermique.
Un déficit isolé des petites fibres oriente vers une neuropathie des petites fibres, souvent invisible à l’électromyogramme classique. Un déficit des grandes fibres pointe plutôt vers une compression tronculaire (nerf ulnaire, nerf médian) ou une radiculopathie cervicale. Le monofilament de 10 g complète l’évaluation tactile fine.
Nous recommandons de ne pas sauter cette étape. Un examen clinique bien conduit rend parfois l’EMG ou l’IRM superflus, notamment quand les tests sont rassurants et que les fourmillements cèdent au changement de position.
Électromyogramme et études de conduction nerveuse : ce que l’EMG détecte vraiment
L’électromyogramme reste l’examen de référence pour objectiver une atteinte nerveuse périphérique. Il mesure la vitesse de conduction des fibres motrices et sensitives, localise le site de compression, et quantifie la sévérité de l’atteinte.
Indications précises de l’EMG pour des fourmillements du bras
- Suspicion de syndrome du canal carpien : ralentissement de la conduction sensitive du nerf médian au poignet, avec ou sans atteinte motrice du court abducteur du pouce
- Compression du nerf ulnaire au coude (gouttière épitrochléo-olécrânienne) : fourmillements du quatrième et cinquième doigt, parfois remontant dans l’avant-bras
- Radiculopathie cervicale C6 ou C7 : l’EMG montre alors une dénervation dans le territoire musculaire correspondant, confirmant l’atteinte radiculaire
- Polyneuropathie diffuse (diabétique, toxique, carentielle) : altération bilatérale et symétrique des vitesses de conduction, prédominant aux membres inférieurs mais parfois révélée aux bras
L’EMG ne détecte pas les neuropathies des petites fibres. Quand l’examen clinique pointe vers ce diagnostic et que l’EMG revient normal, la biopsie cutanée avec comptage des fibres nerveuses intra-épidermiques devient l’examen de deuxième ligne.
IRM cervicale et imagerie : quand la prescription est justifiée
Les recommandations actualisées sont claires : l’imagerie n’est pas indiquée d’emblée en l’absence de drapeaux rouges. La prescription d’une IRM cervicale sans injection se justifie dans des situations précises, pas en première intention pour tout fourmillement.
Drapeaux rouges imposant l’imagerie
- Déficit moteur progressif dans le territoire d’une racine cervicale (perte de force mesurable à l’examen)
- Signes de myélopathie cervicale : troubles de la marche, hyperréflexie aux membres inférieurs, signe de Babinski, troubles sphinctériens
- Contexte infectieux ou tumoral connu
- Traumatisme cervical récent
En dehors de ces situations, les fourmillements du bras qui persistent au-delà de quatre à six semaines malgré un traitement conservateur justifient alors une IRM cervicale. Avant ce délai, l’imagerie génère des découvertes fortuites (protrusions discales asymptomatiques) qui compliquent la prise en charge sans la faire avancer.
Échographie nerveuse : alternative en essor
L’échographie musculosquelettique appliquée aux nerfs périphériques gagne en pertinence. Elle visualise directement le nerf médian dans le canal carpien, mesure sa surface de section transversale et détecte un épaississement anormal. Pour le diagnostic du canal carpien, l’échographie complète l’EMG et peut parfois le remplacer en dépistage.
Bilan sanguin ciblé : les dosages qui orientent le diagnostic
Un bilan biologique n’est pas systématique devant des fourmillements isolés et transitoires. Il devient pertinent quand les paresthésies sont bilatérales, symétriques, ou qu’elles s’inscrivent dans un tableau de polyneuropathie.
Le médecin prescrit alors une glycémie à jeun (ou hémoglobine glyquée) pour rechercher un diabète, cause la plus fréquente de neuropathie périphérique. Le dosage de la vitamine B12 est systématique dans ce contexte : une carence, même modérée, provoque des paresthésies distales parfois isolées pendant des mois avant tout autre signe neurologique.
La TSH complète le bilan de base, l’hypothyroïdie pouvant générer un syndrome du canal carpien ou une neuropathie diffuse. Selon le contexte clinique, le médecin ajoute un bilan inflammatoire (CRP, VS), des anticorps spécifiques (anti-MAG, anti-gangliosides) ou une électrophorèse des protéines sériques pour rechercher une gammapathie monoclonale associée à une neuropathie.
Fourmillements dans le bras et urgences vasculaires : les examens immédiats
Un fourmillement unilatéral du bras associé à une faiblesse, des troubles de la parole ou une douleur thoracique impose un appel au 15. Le bilan réalisé en urgence diffère radicalement du parcours ambulatoire décrit plus haut.
Pour un AVC suspecté, l’IRM cérébrale en séquence de diffusion (ou le scanner cérébral si l’IRM n’est pas disponible immédiatement) confirme ou exclut l’accident vasculaire. Pour un infarctus du myocarde, l’ECG et le dosage de la troponine sont réalisés dans les minutes suivant l’arrivée aux urgences.
Des fourmillements brutaux et unilatéraux associés à d’autres symptômes neurologiques ne relèvent jamais d’un parcours ambulatoire. La fenêtre thérapeutique pour la thrombolyse d’un AVC se compte en heures.
Le parcours diagnostique des paresthésies du bras suit une logique d’escalade : examen clinique neurologique fin d’abord, puis EMG ou bilan sanguin ciblé selon l’orientation, et imagerie seulement en présence de drapeaux rouges ou d’une évolution défavorable. Chaque étape filtre les hypothèses et limite les examens inutiles. Un médecin qui prescrit une IRM cervicale dès la première consultation, sans déficit moteur ni signe de myélopathie, s’écarte des recommandations actuelles.
