La malabsorption ne commence pas toujours par une diarrhée. Nous observons régulièrement des tableaux où les symptômes de malabsorption intestinale restent extra-digestifs pendant des mois, voire des années, avant qu’un trouble du transit n’attire l’attention. Ostéomalacie isolée, œdèmes des membres inférieurs par hypoalbuminémie, dysfonction sexuelle liée à une carence en zinc : ces présentations retardent le diagnostic parce qu’elles orientent vers d’autres spécialités.
Malabsorption silencieuse : signes systémiques sans diarrhée
Un syndrome de malabsorption peut se limiter à des manifestations à distance de l’intestin grêle. L’absence de stéatorrhée ou de selles anormales n’exclut pas une absorption défectueuse des nutriments.
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Les carences isolées précèdent souvent les symptômes digestifs. Une anémie ferriprive réfractaire à la supplémentation orale, une hypocalcémie avec douleurs osseuses diffuses ou des ecchymoses spontanées par déficit en vitamine K doivent faire évoquer une malabsorption, même si le transit paraît normal.
Les manifestations neurologiques et cognitives méritent une attention particulière. Un déficit en vitamine B12 ou en thiamine lié à une malabsorption peut provoquer des paresthésies, une ataxie, des troubles de la mémoire. Ces signes sont désormais considérés comme des symptômes majeurs possibles d’une malabsorption, y compris en l’absence de plaintes digestives marquées.
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Signes cutanés et muqueux à ne pas négliger
La dermatite herpétiforme oriente vers une maladie cœliaque. Des glossites, des aphtes récidivants ou une chéilite angulaire traduisent des carences en fer, folates ou vitamines du groupe B. Un examen cutané attentif peut raccourcir le délai diagnostique de plusieurs mois.
Malabsorption du lactose et du fructose : des symptômes souvent classés SII
La frontière entre syndrome de l’intestin irritable fonctionnel et malabsorption spécifique reste mal tracée en pratique. Plusieurs revues publiées depuis les années 2010 soulignent que des douleurs abdominales chroniques, des ballonnements et une alternance diarrhée-constipation relèvent fréquemment d’une malabsorption du lactose ou du fructose, plutôt que d’un simple trouble fonctionnel.
Chez les patients présentant une malabsorption du lactose, les symptômes dominants après ingestion sont douleurs abdominales, borborygmes, ballonnements et diarrhée. Beaucoup de ces patients sont initialement classés SII. Des données similaires existent pour l’intolérance au fructose, avec un tableau de ballonnements, douleurs et diarrhée post-prandiale confondu avec un trouble fonctionnel.
Pullulation bactérienne et malabsorption des acides biliaires
La pullulation bactérienne du grêle (SIBO) constitue un autre diagnostic différentiel souvent manqué. Elle provoque une maldigestion intraluminale avec ballonnements, flatulences et stéatorrhée modérée. La malabsorption des acides biliaires entraîne une diarrhée aqueuse chronique, typiquement post-prandiale, qui répond au test thérapeutique par chélateur (colestyramine).
Nous recommandons de ne pas se contenter du diagnostic de SII devant un tableau diarrhéique chronique sans avoir exclu ces trois mécanismes : malabsorption du lactose, du fructose et des acides biliaires.
Stéatorrhée et insuffisance pancréatique exocrine : le tableau digestif complet
Quand la malabsorption touche les lipides de façon significative, le tableau devient plus bruyant. La stéatorrhée se manifeste par des selles volumineuses, grasses, pâles et malodorantes, souvent flottantes et difficiles à évacuer.
- Perte de poids progressive malgré un apport calorique conservé, liée à la malabsorption des graisses et des protéines
- Diarrhée chronique avec selles graisseuses, parfois accompagnée de crampes abdominales post-prandiales
- Flatulences excessives et distension abdominale, aggravées par les repas riches en lipides
- Carences en vitamines liposolubles (A, D, E, K) responsables de troubles visuels, osseux, neurologiques ou de la coagulation
L’insuffisance pancréatique exocrine représente une cause fréquente de maldigestion des graisses. Elle survient dans la pancréatite chronique, après chirurgie pancréatique ou dans la mucoviscidose. Des selles graisseuses associées à une perte de poids orientent vers un déficit en enzymes pancréatiques.
Démarche diagnostique devant une suspicion de malabsorption digestive
Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques. Un bilan nutritionnel de première intention comprend albuminémie, fer sérique et ferritine, calcémie, magnésémie, dosage des folates et de la vitamine B12, temps de prothrombine.
Analyse des selles et tests fonctionnels
La recherche de stéatorrhée par recueil des selles sur 72 heures reste la méthode de référence pour quantifier la malabsorption des graisses, bien qu’elle soit contraignante. L’élastase fécale permet d’évaluer la fonction pancréatique exocrine de façon non invasive.
- Test respiratoire à l’hydrogène pour confirmer une malabsorption du lactose ou du fructose
- Test respiratoire au glucose ou au lactulose pour rechercher une pullulation bactérienne du grêle
- Biopsie duodénale en cas de suspicion de maladie cœliaque ou d’atrophie villositaire, couplée aux anticorps anti-transglutaminase
La maladie cœliaque reste la cause de malabsorption intestinale la plus fréquemment sous-diagnostiquée. Un dépistage sérologique est indiqué devant toute carence inexpliquée en fer ou en folates, même sans diarrhée.
Quand la biopsie de l’intestin grêle change la prise en charge
L’examen histologique du duodénum permet de distinguer une atrophie villositaire (maladie cœliaque, sprue tropicale) d’une infiltration lymphocytaire isolée ou d’une maladie de Whipple. La biopsie reste indispensable quand la sérologie cœliaque est discordante ou quand le tableau clinique ne s’améliore pas sous régime d’exclusion.
L’identification précise du mécanisme de malabsorption conditionne le traitement. Supplémenter une carence sans corriger la cause sous-jacente expose à la récidive et à l’aggravation des complications nutritionnelles. Un bilan étiologique complet, orienté par le type de nutriments mal absorbés, reste la pierre angulaire de la prise en charge.
